Кольцевидная гранулёма

ГРАНУЛЕМА КОЛЬЦЕВИДНАЯ (granuloma anulare).

Наибольшее значение придается изменениям в иммунной системе. Ряд авторов считает, что кольцевидная гранулема является заболеванием, обусловленным гиперчувствительностью замедленного типа. По их мнению, на это указывает обнаружение в очагах поражения фибрина, сходное с таковым при процессах, вызванных аллергическими реакциями замедленного типа, мононуклеарный характер инфильтратов с наличием активированных макрофагов и фибробластов, иногда связь с саркоидозом, развитие болезни после туберкулиновых проб. Выявлено нарушение клеточного иммунитета. Обнаружение в стенках мелких сосудов иммуноглобулина М и С2, фибриногена послужило основанием для заключения, что кольцевидная гранулема является следствием васкулита, тем самым изменения коллагена рассматриваются как вторичные.

Lever (1983) выражает сомнение в наличии иммунокомплексного васкулита при этом заболевании, учитывая разнородность данных иммуноморфологических исследований разных авторов, и допускает возможность очагового повреждения коллагена как первичного процесса.

Наблюдалось развитие кольцевидной гранулёмы после травм, укусов клещей, насекомых, солнечных ожогов и других неблагоприятных воздействий.

Gross и Shelley (1971) обнаружили связь генерализованной кольцевидной гранулемы с антитиреоидными антителами.

Имеются сведения о возможной роли генетической предрасположенности.

Что касается общих метаболических нарушений, в частности углеводного обмена, то, наиболее вероятно, они имеют большее значение при генерализованных формах.

По мнению Haustein, имеется сходство ультраструктуры кольцевидной гранулемы и диабетического липоидного некробиоза.

По современным представлениям кольцевидная гранулема — заболевание полиэтиологического характера.

Наиболее часто встречающаяся форма имеет вид кольцевидных очагов величиной 2-5 см и более (в редких случаях может достигать гигантских размеров), овальных, округлых или же неправильных, полициклических очертаний с несколько запавшей центральной частью, состоящих из мелких узелковых элементов, плотноватой консистенции, довольно глубоко залегающих в дерме с гладкой поверхностью, розовато-сиреневатых или цвета нормальной кожи.

Описаны проявления в виде колец, вложенных друг в друга, как при многоформной эксудативной эритеме. Предпочтительной локализацией является тыльная сторона кистей и стоп, реже высыпания располагаются в области крупных суставов или других участков кожи. Лицо и волосистая часть головы поражаются редко. При локализации на лице нодулярных элементов возможно сходство с лепрой.

У детей высыпания располагаются преимущественно на ногах, прежде всего на стопах, а у взрослых — на руках, особенно на кистях. У детей чаще, чем у взрослых, встречаются множественные очаги. Высыпания асимптомны, как правило, не изъязвляются.

Из других форм следует в первую очередь отметить диссеминированную (генерализованную) кольцевидную гранулему. В этих случаях высыпания множественны, рассеянные или сливающиеся, что может придавать очагам сетчатый характер, но без значительной склонности к кольцевидному расположению. Отмечается полиморфизм высыпаний.

Dicken и соавт. наблюдали 26 больных этой формой. Гистологическая картина была сходна с таковой при типичной кольцевидной гранулеме, но поражение было в основном у людей старше 40 лет. Отмечено большое клиническое и гистологическое сходство с саркоидозом и лихеноидным туберкулезом кожи. Мужчин было 8, женщин 18. Отмечались эритематозные, эритемато-папулезные, папулезные, кольцевидные и нодулярные высыпания, цвета кожи или красноватые, желтоватые, коричневатые. У большинства — асимптомные, зуд был только у 4 больных. Не было ассоциации с какими-либо другими заболеваниями. В то же время другими авторами обращается внимание на частое развитие диссеминированной формы кольцевидной гранулёмы у людей, страдающих нарушениями углеводного обмена

По мнению Romaine, атипичные формы кольцевидной гранулемы могут рассматриваться как возможные проявления диабета. Muller и Winkelmann считают липоидный некробиоз у диабетиков и кольцевидную гранулему вариантами одного состояния на основании сходства гистологической картины. В то же время Meier Ewert и Allnby не нашли ассоциации между кольцевидной гранулемой и сахарным диабетом.

Имеются наблюдения о связи генерализованной кольцевидной гранулемы с антителами к тиреоидному глобулину.

Dimitrowa и соавт. наблюдали лихеноидные фолликулярные генерализованные высыпания у больного диабетом и саркоидозом, клинически сходные с лихеноидным туберкулезом, но гистологически являющиеся кольцевидной гранулемой.

Более редкими из атипичных форм являются перфорирующая и подкожная (глубокая) — варианты кольцевидной гранулемы.

Перфорирующая кольцевидная гранулема клинически имеет вид множественных мелких папулезных элементов с западением в центре, располагающихся на дистальных частях конечностей, особенно на кистях, иногда на лице, шее и туловище, может быть фолликулярной. Регрессирование возможно с рубцеванием.

Подкожная кольцевидная гранулема развивается почти исключительно в детском возрасте Располагается глубоко в виде крупных плотноватых узелков, может быть спаяна с подлежащими тканями, встречается в основном на ногах, ягодицах, волосистой части головы, на ладонях. Может быть изолированной, реже появляется одновременно или предшествует типичным высыпаниям.

Обращается внимание на трудности разграничения этой формы от ревматических узелков, учитывая очень большое сходство гистологической картины при этих заболеваниях. Диагноз в таких случаях должен ставиться с учетом всех клинических симптомов, выявленных у больных. В первую очередь относится к изолированным формам у взрослых, когда подкожные нодулярные элементы могут сочетаться с другими признаками ревматоидного артрита или быть связаны с системным сосудистым заболеванием. У детей — течение, сходное с обычной формой кольцевидной гранулемы, если развитие подкожной гранулемы не совпало с ревматизмом.

Pachinger и Kerb выделяют следующие атипичные варианты кольцевидной гранулемы:

мелкопапулезно-лихеноидная, эритематозно-инфильтративная, полиморфно-бляшечная, туберозная, подкожная, перфорирующая.

Типичная форма кольцевидной гранулемы встречается преимущественно у детей, из взрослых чаще болеют женщины. Развивается медленно, течет неопределенно длительное время, но в большинстве случаев регрессирует, в том числе спонтанно, без рубцевания (которое возможно при перфорирующей кольцевидной гранулеме) в течение 1-2 лет. Возможны рецидивы. Течение генерализованных форм значительно более продолжительное, до 25 лет. Встречаются сочетания с разнообразными общими и кожными болезнями: липоидным некробиозом, сахарным диабетом, ревматизмом, туберкулезом, саркоидозом.

В эпидермисе особых изменений нет, за исключением случаев перфорирующей формы; в дерме незначительные изменения в сосудах (эндотелиальная пролиферация), околососудистые очаги дегенерации коллагена с некрозом или некробиозом и отложением муцина, фибрина, окруженные инфильтратами из фибробластов, лимфоидных клеток, единичных гигантских клеток (туберкулоидная структура встречается редко). Umbert и Winkelmann наблюдали преимущественно мононуклеарную инфильтрацию в 72% случаев, палисадообразный — в 25%, эпителиоидно-клеточный тип — в 3%. В поздних стадиях — фиброз. При перфорирующей форме — очаги дегенерации коллагена под эпидермисом с проникновением некробиотических масс через эпидермис.

Внутриочаговое введение кортикостероидов, кортикостероидные мази под окклюзионную повязку, диметилсульфоксид, криотерапия.

Источник: http://dermline.ru

Похожие записи:


Комментарии закрыты.